“丁老，您吃得是哪种降压药？血压早上量过吗？……这个烟还是要戒掉的……”在杭州市五云山医院的康养病房里，一名医生正询问丁老高血压管理情况。87岁的丁老患有高血压已经有25年了，近期因为头晕来到医院里进行调理。

健康管理中心副主任吴都表示：“高血压一般是伴随患者终身的，但很多患者不了解健康管理或者生活中无法做到健康行动，许多患者因为长期血压控制不好导致了脑卒中、心肌梗死等心脑血管疾病。”根据《中国心血管健康与疾病报告2020》统计，全国约有高血压患者4.35亿，但高血压控制率只有16.8%。“为提升患者‘主动健康’意识，我们探索实践了健康教练技术，其中在对110名老年高血压患者进行临床研究实验，其血压控制率从49.5%提升到78.6%。”


让健康教练和患者
成为“合作伙伴” 

经常有高血压患者不清楚自己服用何种降压药、认为吃了药就不需要量血压了、拒不戒烟限酒等诸多情况，医生也无法对患者的具体情况进行日常跟踪管理，因此很难提出针对个体的精准化的高血压干预策略。如何让高血压患者能够当“自己健康的第一责任人”，主动记录和发现自己在高血压管理过程中的具体执行情况和遇到的问题，并有效寻求医生的帮助则成为了管理的重点。
杭州市五云山医院打造一批“健康教练”，涵盖了临床内科医师、护士、健康管理师、营养师、运动师和心理咨询师等，他们与患者像“签订合同”一样建立“合作关系”，成为高血压管理的“甲方乙方”，督促患者进行自我健康管理。 

“健康教练技术（health coaching）是一种基于认知行为改变的干预技术，重点解决慢病管理中持续性健康行为改变的问题。健康教练与患者之间是一种协作模式，共同参与到疾病的管理过程中，健康教练要激发患者主动健康的信心，不仅要评估患者的健康知识和技能，主动输出健康教育和技能教导，更要引导他们主动养成健康行为习惯并持续履行；病人能够在“教练”的支持下，树立信心，主动做好自我健康管理，共同实现慢病管理的目标。”吴都介绍说。

让健康行为习惯
从“知道”到“做到”

“在慢病防控中，大多数都采取单纯的宣教模式单向输出，许多人往往是知而不行，在实际行为改变上收效甚微。”吴都建议高血压患者要寻求专业医护人员的帮助来推动实现健康行为的改变。
“医院开设的有健康知识课堂，以前只知道每天吃降糖药就可以了，现在我还学会了每天自己测量和记录血压。”丁老拿出一本《高血压自我管理手册》，上面不仅记录着他早、中、晚三次血压情况和服药、运动、吸烟、饮食、饮酒等情况，还记录了他平日里积累的养生心得和健康体会。
医院通过15天的集中培训和6个月的院外联动干预，一方面让患者能够全面掌握高血压自我健康管理的知识和技能，另一方面能够做到在家里也定期进行血压自测、按时服药，并且逐步养成和践行合理膳食、科学运动等良好生活习惯。这110名老年高血压患者在医院停止进行健康教练技术干预随访1年后，患者在糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、收缩压方面的干预效果仍然维持良好。
“我们通过长时间的追踪指导，来帮助患者能够做好自我健康管理。”吴都医生说，“我们健康教练有时候就是患者的精神支柱和智囊团，督促他们把核心健康行为落实到位，同时在他们遇到困难的时候能够进行有效的指导，从而让患者能够保持信心，有效将健康管理行为阶段性目标落实到位，实现知行合一。持续的健康行为改变不但提高血压的达标率，更能进一步预防高血压乃至其他慢性病所带来的并发症。”


让健康教练技术
惠及更多慢病群体 

健康教练技术是以一种全新视角看待患者在疾病管理中的作用，强调了患者在慢病管理中的主导地位，重视患者的个性化需求。杭州市五云山医院的健康教练技术已经运用到包括脑卒中、糖尿病、围绝经期综合征等多种慢性病管理中，取得了良好的效果。 

撰 稿：周文照